Reseña histórica del transporte de cuidados críticos

El concepto de ambulancia ha evolucionado con el tiempo. Clásicamente se define como un vehículo destinado al traslado de enfermos y heridos.

El nombre es de origen francés (1800-1810): ambulant, móvil (hospital) + ance y éste a su vez proviene del latín ambulans, ambulant–participio presente de ambulare, caminar, que se puede interpretar como caminar hacia el hospital. También se afirma que el término fue acuñado por los Reyes Católicos de España, Fernando e Isabel a finales del siglo XV y a ellos se le atribuye también la introducción de las ambulancias y hospitales de campaña. El término ambulancia aérea aplicado al traslado de pacientes en un vehículo aéreo fue utilizado por primera vez por el visionario novelista francés Julio Verne (Robur El Conquistador).

Pero cualquiera que sea la procedencia del término, la historia de la ambulancia se remonta a los tiempos bíblicos. En los siglos siguientes se utilizaron hamacas, carros con hamacas y caballos con literas; hasta aquí, la ambulancia cumplía únicamente con el propósito original de trasladar los enfermos al hospital. Pero a fines del siglo XVIII el cirujano francés Jean Dominique Larrey, miembro destacado de los ejércitos napoleónicos cambió el concepto de ambulancia, al convertirla en un vehículo que trasladaba a los médicos con su instrumental al campo de batalla; él la denominó “ambulancia aérea” debido a que los equipos médicos trabajaban cerca de la “artillería aérea”. Anteriormente a esta época los heridos eran trasladados atados a caballos, mulas o camellos

Los primeros servicios de ambulancia para la atención de la población civil se iniciaron en 1865 en Cincinnati y en 1869 en Nueva York en vehículos tirados por caballos, pero, aunque disponían de algún equipo básico, prácticamente se limitaban al traslado de pacientes al hospital. La primera ambulancia motorizada se utilizó por primera vez en 1899, se trataba de un vehículo muy pesado que avanzaba a la velocidad de unos 20 km por hora.

Los primeros traslados de combatientes por aire se hicieron a través de globos aerostáticos durante el sitio de París por los prusianos en 1870. A principios de la Segunda Guerra Mundial los heridos eran transportados en ambulancias tiradas por caballos, pero más adelante los franceses adaptaron taxis parisinos para utilizarlos en el traslado de los heridos de guerra y el ejército de los EUA empleó vehículos Ford modelo T que permitían llevar a bordo a los heridos en camilla y que alcanzaban velocidades hasta de 75 km por hora y podían desplazarse en terreno de superficie irregular. El primer traslado de un herido por ambulancia aérea fue hecho por el Servicio Aéreo Francés, que transportó a un serbio del campo de batalla al hospital. En 1920 en la antigua Unión Soviética se diseñó un servicio de atención prehospitalaria a domicilio.

Los australianos, en 1928, diseñaron una ambulancia aérea que contaba con una tripulación conformada por un piloto, un médico y una enfermera, y el vehículo tenía espacio para colocar un enfermo en camilla; el primer caso de un civil (un paciente con peritonitis) trasladado por este medio en el Reino Unido ocurrió en 1933.

En 1945 se diseñó el primer helicóptero Bell 30 con el que se rescató inicialmente a dos pescadores de las aguas heladas del lago Erie. El 4 de agosto de 1950 durante la Guerra de Corea se llevó a cabo la primera evacuación aeromédica, utilizándose un helicóptero Bell 47. En esta guerra se estima que se evacuaron a más de 20,000 pacientes y se reportó que la mortalidad disminuyó a 2.5 muertes por 100 casos en comparación a 4.5 durante la Segunda Guerra Mundial.

La experiencia adquirida durante la Guerra de Corea permitió que se desarrollara durante la Guerra de Vietnam un sistema de evacuación muy eficiente. Gracias a lo anterior un soldado herido podría ser evacuado y llevado en pocos minutos a un hospital bien equipado. A finales de 1950 y durante 1960 se inició la resucitación cardiopulmonar con respiración boca a boca y masaje cardiaco, lo que llevó a la comunidad médica a valorar la importancia de que sus miembros se adiestraran adecuadamente en el manejo de este tipo de emergencias.  

Y en la Unión Soviética Moiseiev publicó un artículo sobre un sistema de atención prehospitalaria para pacientes con shock y/o falla cardiaca en 1962. La atención prehospitalaria del paciente en estado crítico de una manera organizada y realizada por especialistas, revolucionó el concepto que se tenía de la ambulancia. Se convirtió de un vehículo que sólo trasportaba pacientes al hospital más cercano a la mayor velocidad posible a una extensión de un hospital. Se puede considerar a Pantridge como el padre de la unidad móvil de cuidados intensivos. Él y su grupo de trabajo de un hospital de Belfast, Irlanda, diseñaron en 1966 un sistema para la atención de pacientes con cardiopatía isquémica a domicilio, utilizando unidades móviles terrestres con equipo electromecánico portátil; el personal provenía de un hospital y la tripulación estaba formada por un médico cardiólogo, una enfermera y un operador de ambulancia. Con este sistema se proporcionaba atención especializada, rápida y eficiente en el sitio de la escena, lo que redujo la mortalidad prehospitalaria y el tiempo de arribo al hospital de los pacientes coronarios de manera considerable.

La nueva forma de operar de la ambulancia se extendió a todo el mundo y con diversas modalidades, según cada país, ha permitido hacer más seguro el traslado de los pacientes graves. A partir de entonces cambió la manera de abordar a los pacientes atendidos fuera del hospital tendiendo como bases dos pilares: a) la educación y entrenamiento especializado del personal a bordo de la unidad y b) el desarrollo tecnológico para el monitoreo y apoyo de las funciones vitales. Posteriormente se desarrolló este sistema en el resto del mundo. En EUA se inició en 1968 y Brasil fue el primer país de América Latina en implementar este sistema (Ianhez y Brito) en 1972.

En México la atención prehospitalaria especializada del paciente en estado crítico se inició el 28 de marzo de 1982 tomando como base el modelo irlandés. En los primeros años de operación el equipo humano de estas unidades estaba integrado por un médico especialista en medicina crítica; un médico general para auxiliar al especialista en los procedimientos de diagnóstico y tratamiento y un paramédico para operar el vehículo y asistir a los médicos. A partir del nacimiento de las unidades móviles de cuidados intensivos en 1966, se ha ampliado su radio de acción: el transporte materno-fetal se inició en los años 70, la primera terapia trombolítica en 1985 y el transporte de pacientes con ECMO fue iniciado por Kee en 1991.

Lo aprendido en los años de guerra (ambulancia aérea) se aplicó después a la atención de pacientes civiles. Los servicios aéreos de emergencia se empezaron a emplear en Denver en 1972 y se han desarrollado programas para traslado para cierto tipo de enfermos, por ejemplo, pacientes con enfermedades cardiacas. Durante los últimos años se ha mejorado la tecnología en las aeronaves: equipo aeromédico con certificación de calidad para no interferir con los sistemas de navegación de las aeronaves y tolerar los cambios de presión barométrica, temperatura, ruido y vibración. Las tripulaciones aeromédicas deben tener conocimiento de la fisiología del vuelo, conceptos médicos y operacionales de la aviación, así como soporte básico y avanzado de la vida. Además, se utilizan escalas de evaluación para determinar el riesgo del traslado; la escala de RAPS que tiene su fundamento en la de APACHE II resulta apropiada para aplicarla en el traslado de pacientes en estado crítico.

En 1926, el Cuerpo Aéreo del Ejército de los Estados Unidos utilizó un avión remodelado para transportar pacientes desde Nicaragua a un hospital del ejército en Nicaragua, a 150 millas de distancia. El uso rutinario de aviones entre hospitales con fines militares data de la Segunda Guerra Mundial, así como de la primera evacuación aérea de soldados estadounidenses desde el lugar donde se lesionaban, lo que ocurrió en lo que en ese entonces era Birmania.

Sin embargo, la misión de evacuación médica de rutina de los helicópteros evolucionó involuntariamente durante la Guerra de Corea, en la década de los 50. Debido a que los caminos del frente de batalla de Corea eran por lo general agrestes e indirectos, no se podía confiar en ellos para una evacuación rápida y cuidadosa de los soldados a las unidades quirúrgicas de campaña. En cambio, los helicópteros que se encontraban en otras misiones eran desviados para recoger a los heridos graves y transportarlos de manera rápida y sin problemas, por lo general de manera oportuna para prestarles atención quirúrgica que salvara sus vidas o extremidades.

El Ejército, que observó las ventajas de este tipo de transporte por sobre el terrestre, comenzó rápidamente a probar helicópteros médicos especializados. Durante el transcurso de la guerra, se evacuó a más de 22,000 soldados en helicóptero. Se piensa que la evacuación rápida, sin problemas y las habilidades especiales de los cirujanos al atender a cientos de pacientes tempranamente en los hospitales de campaña contribuyeron a disminuir el índice de mortalidad de soldados heridos y hospitalizados, en comparación con guerras anteriores.

La Guerra de Vietnam trajo mayor sofisticación al mismo concepto general: Evacuación aérea rápida y sin problemas de los lesionados graves para realizarles cirugía de campaña para estabilizarlos. Las aeronaves cambiaron, al igual que las capacidades médicas. La atención de urgencia de campaña y la evacuación rápida de más de 800,000 soldados disminuyó aún más la mortalidad durante la guerra.

Se comenzó a repetir un contexto entre la Primera Guerra Mundial y la Guerra de Vietnam: Estabilizar al soldado herido de gravedad en el campo, prestar atención avanzada en el camino y llevar al paciente a un cirujano de traumatología calificado en menos de una hora, además de poder reducir la extensión y el impacto de la lesión, incluidas las probabilidades de muerte.

En 1966, la prestigiosa Academia Nacional de Ciencias publica el libro blanco Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society (Muerte y Discapacidad Accidental: La Enfermedad Desatendida de la Sociedad Moderna), que recalcó el profundo impacto de las muertes y la discapacidad que provocan las lesiones, en especial en accidentes automovilísticos. También detalló la falta de una respuesta coordinada ante las lesiones, incluida la observación acerca de que “Los helicópteros que funcionan como ambulancias no han sido adaptados para cubrir las necesidades de los civiles en tiempos de paz”

El libro blanco de la Academia Nacional de Ciencias contribuyó significativamente al desarrollo del sistema moderno del servicio médico de emergencia y a su subsistema de atención traumatológica. Su impacto se intensificó por la influencia de las unidades militares que retornaban y de pilotos de helicópteros médicos militares que pasaron a asumir funciones de piloto en las fuerzas de policía y en seguridad pública. Esto condujo a la adaptación a un doble propósito de helicópteros militares y de seguridad pública para la evacuación de civiles lesionados, tal como el programa Asistencia Militar para la Seguridad y el Tráfico (MAST, Military Assistance to Safety & Traffic) creado en 1970 y el programa de aviación de la Policía Estatal de Maryland, que en marzo de 1970 se convirtió en “el primer organismo civil en transportar en helicóptero a un paciente con lesiones traumatológicas graves”. El primer servicio civil de helicópteros médicos con base en un hospital se fundó en 1972 en St. Anthony’s Hospital en Denver, Colorado.

Para brindar una atención al paciente más sofisticada y siguiendo la orientación de Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society, los servicios médicos de emergencia tuvieron que aprender a “no hacer daño” y aplicar esto como su primera prioridad en la atención de traumatismos. El manejo indebido y la estabilización insuficiente de respiración, sangrado, lesiones a la columna vertebral, huesos fracturados y lesiones internas pueden matar o mutilar más al paciente lesionado.

Durante las décadas de los 70 y 80, los servicios médicos de emergencia desarrollaron la capacidad de apoyo vital básico (BLS, por sus siglas en inglés). Su propósito no era sólo “no hacer daño”, sino que también brindar atención para estabilizar, como técnicas para combatir la pérdida de sangre, ayudar a respirar, inmovilizar la columna vertebral y entablillar huesos. Los técnicos en urgencias médicas (EMT, por sus siglas en inglés) fueron y son el principal proveedor de apoyo vital básico.

Al mismo tiempo comenzó a desarrollarse un nivel avanzado de apoyo vital (ALS, por sus siglas en inglés; brindado principalmente por paramédicos y técnicos en urgencias médicas de nivel intermedio). Esto apuntó en gran parte a urgencias médicas que posiblemente pudieran revertirse en el terreno, como paros cardíacos o respiratorios, crisis diabéticas y reacciones alérgicas. No obstante, los proveedores de apoyo vital avanzado también pueden estabilizar a los pacientes lesionados en una forma similar a la forma en que lo hacían los médicos militares. Los ejemplos de atención de apoyo vital avanzado incluyen el reemplazo de la sangre perdida con líquido inyectado a una vena, la colocación de un tubo para respirar en la tráquea comprometida y la reexpansión de un neumotórax.

A medida que el sistema de atención de salud del país sigue cambiando, la necesidad de trasladar a pacientes médicamente inestables con enfermedades o lesiones muy agudas y graves ha aumentado drásticamente. Se necesita personal especialmente capacitado en la UCI para apoyar a estos pacientes con respiradores, infusiones de varios medicamentos y controles médicos invasivos de tipo cardíaco, pulmonar y neurológico. Los traslados a cortas distancias se realizan usando ambulancias terrestres especialmente equipadas (conocidas como ambulancias terrestres de cuidados intensivos), mientras que los traslados entre hospitales que se encuentran a mayores distancias dependen de helicópteros y aeronaves de ala fija especializados y especialmente equipados.

Los médicos que envían al paciente y los médicos especialistas que lo reciben supervisan estos transportes de pacientes, usando las pautas desarrolladas por la Asociación Nacional de Médicos de Servicios Médicos de Emergencia (National Association of EMS Physicians), la Asociación de Médicos Aeromédicos (Air Medical Physician Association) y la Asociación de Servicios Aeromédicos (Association of Air Medical Services).